Urgencias quirúrgicaslo que ya preguntaron

La pérdida del tono vasomotor provoca vasodilatación visceral y periférica, con redistribución sanguínea que termina en hipotensión. La pérdida de la estimulación simpática del corazón causa bradicardia inapropiada ante hipovolemia.

Inicialmente asumir hipovolemia. Se recomienda reposición moderada de líquidos y, en caso necesario, uso juicioso de vasopresores y atropina para tratar la bradicardia significativa.

Etiología del choque hipovolémico: choque hemorrágico, vómitos o diarrea, quemaduras, poliuria (cetoacidosis diabética).

Clase I: pérdida <750 mL, pulso <100, PA normal, presión de pulso normal, FR 14-20, ansiedad, pérdida <15% del volumen, reemplazo con cristaloides. Clase II: 750-1500 mL, pulso 100-120, PA normal, presión de pulso disminuida, FR 20-30, ansiedad, 15-30%, cristaloides. Clase III: 1500-2000 mL, pulso 120-140, PA disminuida, presión de pulso disminuida, FR 30-40, ansiedad-confusión, 30-40%, cristaloides + paquete globular. Clase IV: >2000 mL, pulso >140, PA disminuida, presión de pulso disminuida, FR >40, confusión-letargia, >40%, cristaloides + paquete globular.

Reanimación intensiva con solución isotónica o Hartmann, 1 litro en adultos y 20 mL/kg en niños, hasta producir metas de TAS y diuresis. Transfusión de hemoderivados ante choque grado III y IV; si no se sabe el hemotipo, pasar O- y AB si requiere plasma.

Ácidos (sulfúrico, nítrico, fluorhídrico, clorhídrico, acético, fórmico) causan necrosis por coagulación, limitada y de profundidad media. Bases (hidróxido de calcio -cal, cemento-, hidróxido de sodio -lejía-, hidróxido de potasio, amoníaco anhidro) son más lesivas, su necrosis es por licuefacción, penetran más y hacen lesiones profundas evolutivas.

Estadio I: recalentamiento pasivo, ambiente tibio y ropa, líquidos azucarados tibios y movimiento activo. Estadio II: recalentamiento externo activo, monitorización cardiaca, movilización mínima y cautelosa para evitar arritmias, y aislante térmico en todo el cuerpo. Estadio III: manejo del estadio II más recalentamiento interno y manejo de vía aérea; ECMO/CPB en inestabilidad cardíaca. Estadio IV: manejo de estadios II y III más RCP y hasta 3 dosis de epinefrina (1 mg) y desfibrilación con dosis posteriores según respuesta, y recalentamiento extracorpóreo.

A nivel mundial, 60-80% de las quemaduras se presentan en niños; 60% son por líquidos calientes; las extremidades superiores son las más afectadas (71.8%), seguidas de inferiores y tronco.

El patrón común son escaldaduras en un lado de cara, cuello y brazo si el líquido cayó de una mesa. Patrón en piernas tapadas por el pantalón si se incendió la ropa. Patrón en salpicaduras dispersas al cocinar, o en palma de la mano al tocar horno caliente. Patrones en guante o calcetín, o quemadura profunda y única en un área, hacen sospechar maltrato.

Superficial: causa exposición a rayos UV o flamazo, piel seca y roja que blanquea a la presión, dolorosa, cura en 3-6 días. Superficial de espesor parcial: escaldadura/flamazo, ampollas, piel roja/húmeda que blanquea con presión, dolor secundario a exposición al calor/aire, cura en 7-20 días. Profunda de espesor parcial: escaldadura/flama/aceites/grasas, ampollas húmedas o secas de color variable que no blanquean, se percibe solo a la presión, cura en >21 días. Espesor total: escaldadura por inmersión/flama/vapor/petróleo/grasas/químicos/eléctricas, blancas serosas de aspecto gris y negro carbonizado, seca sin elasticidad, no blanquea, dolor solo a presión profunda, nunca cura sola si es >2% de SCT.

1. Evaluación ABCDE (vía aérea, ventilación, circulación, déficit neurológico, control de exposición). 2. Evaluación secundaria con historia clínica y exploración física completa. 3. Valorar el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) con la regla de los 9 en pediátricos y adultos. 4. Reposición hidroelectrolítica: Ringer lactato IV con fórmula de Parkland (50% en 8 horas, 50% en las siguientes 16 h). 5. Medicamento sintomático: paracetamol en dolor leve, opioides en dolor moderado a severo. 6. Cuidados locales: desbridamiento, apósito (sulfadiazina de plata); escisión tangencial e injerto en las profundas.

La estimación de la SCQ se basa en la 'regla de los 9', que divide el cuerpo en regiones y áreas de superficie corporal en múltiplos de 9, cambiando con la edad. La superficie palmar (incluidos los dedos) representa aproximadamente 1% de la superficie corporal. Es útil considerando que en los niños la cabeza es proporcionalmente mayor.

Cabeza 9%, tronco anterior 18% y posterior 18%, cada brazo 9%, genitales 1%, cada pierna 18%.

Se utiliza en quemaduras superiores al 10% de la SCT: 2-4 mL/kg x SCQ, sumando 1500-1800 mL/m² SCT para necesidades de mantenimiento. Ringer lactato: adultos 2 mL x kg x SCQ%; niños 3 mL x kg x SCQ%; eléctricas 4 mL x kg x SCQ%. Se administra 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas.

Su presentación es variable; aunque la tríada clásica de Beck no siempre está presente, junto con el signo de Kussmaul y la actividad eléctrica sin pulso orientan el diagnóstico clínico.

Inicialmente clínico. El eco-FAST es el método de elección, con 90-95% de precisión en manos experimentadas; debe repetirse constantemente ya que su aparición es repentina.

La pericardiocentesis es una medida inicial pero temporal, idealmente guiada por USG o monitoreo electrocardiográfico, acompañada de reanimación hídrica intravenosa. El tratamiento definitivo es la toracotomía o esternotomía de emergencia por el cirujano.

Lesión primaria: daño directo por impacto o mecanismos de aceleración-desaceleración, como contusión, fractura de cráneo, lesión axonal y desgarro dural. Lesión secundaria: consecuencia de la lesión primaria, incluye sangrados, edemas, hiperemia, hipoxia, trombosis, aumento de presión intracraneal y otros procesos.

La presión intracraneal normal (PIC) es de 10 mmHg; el riesgo de herniación aparece con PIC > 22 mmHg.

ECG menor de 15 a las 2 horas del trauma; sospecha de fractura abierta o deprimida; signos de fractura de base de cráneo; uso de anticoagulantes orales; edad mayor de 65 años; vómitos (más de 2 episodios); pérdida de conciencia > 5 minutos; amnesia antes del trauma > 30 minutos; mecanismo de riesgo (ej. atropello).

Es la lesión más frecuente, se presenta en 30% de TCE graves; el sangrado proviene de venas superficiales de la corteza cerebral, afecta a menudo la región fronto-temporal; en la TAC tiene forma de hoz o semiluna; la evolución de síntomas es gradual (se acumula sangre).

Es la lesión focal menos frecuente, presentándose en el 0.5-2% de los TCE. El sangrado proviene de la arteria meníngea media y afecta la región temporal o temporoparietal. En la TAC tiene forma de elipse, biconvexa o lenticular. El paciente presenta un periodo de lucidez de minutos a horas.

ABCDE (intubar si Glasgow <8 puntos); manejo de líquidos con solución de Hartmann (evitar glucosadas o hipotónicas); hiperventilación para reducir PaCO2 a 30-45 mmHg; solución hipertónica al 3% en hipertensión intracraneal con hipotensión; manitol en hipertensión intracraneal si el paciente está normotenso; anticonvulsivantes (fenitoína o fosfenitoína, no de forma profiláctica rutinaria); barbitúricos (tiopental) reservados para hipertensión intracraneal refractaria.

Consulta a neurocirugía urgente o traslado inmediato; intubación y ventilación para proteger la vía aérea; realizar TAC y estudios auxiliares; hiperventilación; manejo adecuado de la hipertensión intracraneal; el tratamiento definitivo es neuroquirúrgico.

Desplazamiento del uncus por aumento de la presión intracraneal, por un hematoma epidural o edema. Se presenta con dilatación pupilar ipsilateral, hemiparesia contralateral y disminución del EEG, además de la tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y bradipnea). Es indicación para usar manitol.

Evalúa el nivel de conciencia en pacientes con TCE, registrando el mejor resultado en cada categoría (ocular, motora, verbal); la respuesta motora es crucial para el pronóstico neurológico. Puntuación motora: obedece órdenes 6, localiza el dolor 5, retira al dolor 4, flexión anormal/decorticación 3, extensión/descerebración 2, sin respuesta 1.

La escala de AVDI (Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciente) evalúa rápidamente el estado de conciencia; si el paciente solo responde al dolor o está inconsciente, referir de urgencia.

La regla PECARN predice la necesidad de TAC, sustituyendo a la radiografía de cráneo (no documenta el 21% de las fracturas y no descarta lesión intracraneal). Riesgo alto (<2 o >2 años con Glasgow 14, fractura o alteración mental) → TAC de cráneo. Riesgo medio (<2 años con hematoma en cráneo, pérdida de consciencia o actuar anormal; >2 años con pérdida de consciencia, vómitos, mecanismo de alta energía o cefalea intensa) → valorar TAC u observación 3-6 h. Riesgo bajo (ausencia de datos de alto o riesgo medio) → alta con observación domiciliaria 24 h.

Solicitar TAC en: todo TCE moderado; menores de 1 año con Glasgow <15; hematoma en piel cabelluda, edema o laceración >5 cm en <1 año; pacientes con coagulopatías; niños con fontanelas a tensión; mecanismo de trauma de alto riesgo; evento neuroquirúrgico previo; sospecha de lesión cervical; convulsiones postraumáticas; más de dos episodios de vómito; sospecha de TCE por maltrato.

ABCDE ajustado a gravedad. Vigilar presiones intracraneana y de perfusión cerebral, máxima en TCE grave. Ante riesgo de convulsiones postraumáticas (pérdida de conciencia, Glasgow <8 o TAC anormal) iniciar fenitoína profiláctica (5-7 mg/kg/día).

En TCE grave con hipertensión intracraneal usar etomidato como inductor sedante y evitar barbitúricos. Estabilizar y trasladar a centro especializado en <1 hora. La intubación prehospitalaria en casos seleccionados por personal experto.

Se produce sin existir solución de continuidad del peritoneo. Órganos que se afectan: bazo (40-55%), hígado (35-45%), intestino delgado (5-10%).

Con solución de continuidad que pone en contacto la cavidad abdominal, generalmente causado por heridas de arma blanca o de fuego. Arma blanca: hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%). Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%).

Para el examen, 'inestable' es una presión arterial sistólica <100 mmHg. Datos de irritación peritoneal: signo de rebote positivo y defensa muscular involuntaria.

Trauma abdominal cerrado inestable con USG FAST positivo; trauma abdominal cerrado con lavado peritoneal positivo; aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma; sangrado del estómago, genitourinario o el recto después de trauma penetrante; herida por arma blanca con inestabilidad; heridas por arma de fuego; datos de peritonitis; evisceración.

Determinación de cirugía temprana de manera rápida, repetible cada 30 minutos (hemoperitoneo progresivo), detecta líquido a partir de 200 mL.

Trauma esplénico (trauma de abdomen), padecimiento hematológico (púrpura trombocitopénica idiopática, otras alteraciones hematológicas) y otras causas (trauma iatrogénico, neoplasias o infecciones).

Se debe aplicar vacunación contra neumococo, H. influenzae tipo b (anual) y meningococo conjugadas: 2 semanas antes (electiva) o 2 semanas después (urgencias) de la esplenectomía.

La esplenografía es útil para conservar la inmunocompetencia (preservar ≥35-50% del bazo) y evitar el riesgo de infección posesplenectomía fulminante, pero la esplenectomía es ideal en coagulopatía, hipotermia, hipotensión o comorbilidades.

Lesiones torácicas que amenazan la vida (revisión primaria): neumotórax abierto, neumotórax a tensión, lesión traqueobronquial, obstrucción de vía aérea, taponamiento cardiaco, hemotórax masivo, parada circulatoria traumática. Lesiones torácicas letales no inmediatas (revisión secundaria): hemotórax, disección aórtica, neumotórax simple, tórax inestable, ruptura esofágica, contusión pulmonar.

Clínico, pero realizar USG de tórax si existe duda diagnóstica o inestabilidad hemodinámica; tele de tórax PA/AP en pacientes estables o portátil si están inestables; angiotomografía ante sospecha de lesión aórtica.

10% de traumas cerrados y 15-30% de traumas penetrantes requieren cirugía; la mayoría se tratan inicialmente con procedimientos técnicos: control de vía aérea, toracocentesis, pleurostomía y toracotomía según la lesión. Sonda endopleural de 28 Fr para aire y de 32 Fr para sangre; el drenaje pleural se realiza en el 5° espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior.

Se dividen en cervicales (75%) y torácicas; su etiología es triple: traumatismos penetrantes (laceraciones, desgarros, cavitación), cerrados (desaceleración rápida, explosiones) e iatrogénicas (intubación, broncoscopia rígida, traqueotomía).

Se basa en la sospecha clínica y en estudios de imagen como radiografía y tomografía de cuello y tórax, pero se confirma mediante broncoscopía y valoración quirúrgica inmediata.

Inicialmente se debe asegurar una vía aérea definitiva (fibra óptica o intubación selectiva) sin agravar la lesión y estabilizar al paciente. Si está estable, la cirugía puede diferirse hasta que ceda la inflamación aguda, manteniendo vigilancia activa.

La mayoría de los tórax inestables se deben a accidentes automovilísticos (75%), caídas en adultos mayores (15%) y traumatismos cerrados. Las fracturas costales más frecuentes son de la 5ª a la 9ª; fractura de la 8ª a la 12ª sugiere trauma toracoabdominal, y de las dos primeras por alta energía.

Dolor torácico ventilatorio dependiente, hipoxia e insuficiencia respiratoria progresiva, asimetría durante la expansión torácica entre ambos hemitórax y crepitaciones en el área de la fractura.

Las lesiones aórticas traumáticas cerradas (más común) se deben a desaceleraciones bruscas (caídas o colisiones vehiculares) que afectan el istmo aórtico en la inserción del ligamento arterioso; o penetrantes, que afectan más la aorta abdominal.

Las lesiones aórticas traumáticas son raras pero letales; entre 80 y 85% mueren en el sitio del trauma. Mortalidad del 98% para los sobrevivientes en atención hospitalaria. Radiografía normal en el 1 al 13% de los casos, dificultando el diagnóstico.

Ensanchamiento mediastinal (>8 cm), obliteración del botón aórtico, desviación de tráquea y esófago (sonda) a la derecha, hemotórax izquierdo, fracturas de 1ª a 2ª costilla o escápula.

Puede cursar con hematoma contenido en el istmo aórtico, cerca del ligamento arterioso, con hipotensión refractaria.

El trauma esofágico es más común con lesiones penetrantes. Aunque es raro, el trauma cerrado puede causar rotura lineal del esófago inferior por aumento de la presión intraabdominal.

Las lesiones penetrantes son causadas en un 75% por arma de fuego y 15% por arma blanca, las cuales se asocian con daño a estructuras cercanas, cuya mortalidad es del 15 a 34%.

En la radiografía de tórax se identifica aire en el mediastino (neumomediastino), edema prevertebral, neumoperitoneo o neumotórax predominantemente de lado izquierdo (80%).