Coloproctologíalo que ya preguntaron

Lesión anorrectal frecuente; pico de incidencia entre 20 y 60 años (media 40 años) para ambos sexos. El 37% de los pacientes con absceso anorrectal y 30% con absceso perianal desarrollan fístula anal; en niños existe alta recurrencia.

Distribución anatómica de los abscesos anales: perianal 60%, isquiorrectal 30%, intraesfinteriano 5%, supraelevador 4%, submucoso 1%.

Es clínico, integra los datos de la historia clínica junto con una adecuada exploración física (inspección y tacto rectal); la rectoscopia o anoscopia causa dolor severo en el paciente.

Drenaje inmediato: los abscesos superficiales se drenan en urgencias; los profundos (supraelevadores e isquioanales) se exploran y drenan bajo anestesia. Debe descartarse fístula en herradura (línea media posterior) ante absceso contralateral. La técnica de incisión, curetaje e instauración de antibióticos con cierre primario ha sido abandonada.

Los antibióticos tienen baja penetración por la necrosis a nivel vascular en las paredes del absceso; solo se indican en celulitis extensa, inmunodeprimidos, valvulopatías, diabéticos, sepsis, obesidad mórbida o VIH (CD4 <200), pero no sustituyen el drenaje.

Un absceso extenso debe drenarse mediante múltiples incisiones, incisión larga según se requiera, o desbridando las tabicaciones; no se debe empaquetar los abscesos porque causa dolor intenso e impide su correcto drenaje.

En VIH, la patología anorrectal se presenta en el 30% de los pacientes, principalmente en homosexuales. Ante un absceso anal, referir de inmediato para drenajes más antibióticos, y considerar recuperación prolongada.

Los principales factores asociados son: sexo masculino, ≥50 años, afrodescendientes, antecedente familiar de CCR o síndromes genéticos por PAF y CCHNP (genes MLH1 y MSH2), ingesta de carnes rojas, grasas y alcohol.

En asintomáticos con riesgo bajo de CCR realizar tamizaje anualmente desde los 50 años, con prueba de sangre oculta en heces por guayaco (elección) o inmunoquímica (anticuerpos monoclonales); de ser positivo, colonoscopia.

El estándar de oro es la colonoscopía con biopsia; se recomienda efectuarla continuamente según el riesgo de CCR que presente la persona. La estirpe más comúnmente identificada es el adenocarcinoma.

Prueba de guayaco (elección): tomar 2 a 3 muestras de 3 deposiciones separadas; evitar AINEs 7 días antes de la prueba, y suspender 3 días antes el consumo de carnes rojas (falso positivo) o vitamina C (falso negativo). Inmunoquímica: identifica hemoglobina humana sin restricción dietética; es más específica con pocos falsos positivos, aunque no está disponible en todos los centros de salud.

Independientemente del tamiz, solicitar colonoscopia en riesgo alto: 1) en PAF a los 12 años, seguir con sigmoidoscopia anual, y al identificar un pólipo solicitar endoscopia cada 1-3 años; 2) en CCHNP a los 18 años, repetir cada 1-2 años; 3) con antecedente de CCR, iniciar tamizaje a los 40 años o 10 años antes del familiar más joven, repitiendo cada 5 años.

Colonoscopia cada 1 a 2 años a partir de los 20-25 años. En cáncer de endometrio, biopsia endometrial anual a partir de los 30 años. Realizar exámenes anuales de piel para detectar tumores sebáceos benignos o malignos.

Antecedente familiar (más común), infecciones en el primer año de vida, gastroenteritis infecciosas con patógenos, dietas ricas en proteínas animales, azúcares, endulzantes, mariscos y grasas.

Diverticulitis no complicada (tratamiento conservador): Hinchey 0-Ia manejo ambulatorio, hospitalizar y dar antibióticos si no tolera vía oral o no hay mejoría a las 48 horas; Hinchey Ib-II con absceso <5 cm, antibióticos, y si no hay respuesta o el absceso es >5 cm, drenaje percutáneo. Diverticulitis complicada (tratamiento quirúrgico): Hinchey III-IV, cirugía con resección del segmento afectado, anastomosis primaria e ileostomía protectora; también indicada si estadios anteriores no responden a antibióticos ni mejoran con drenaje percutáneo.

Diverticulosis y enfermedad diverticular: manejo con rifaximina, mesalazina, dieta alta en fibra y probióticos tiene un beneficio potencialmente alto; en caso de asociación a sangrado diverticular (colitis) puede manejarse de forma conservadora.

El consumo de fibra después de la recuperación de diverticulitis previene la recurrencia en un 70% por un lapso de 5 años.

Hallazgos en TAC en diverticulitis: inflamación de grasa pericólica, engrosamiento de la pared del colon y absceso pericolónico o a distancia. Para clasificar los hallazgos y decidir el tratamiento se usa la escala modificada de Hinchey: Estadio 0, diverticulitis leve; Estadio Ia, inflamación y flemón; Estadio Ib, absceso pericólico <5 cm; Estadio II, absceso >5 cm o pélvico; Estadio III, peritonitis generalizada; Estadio IV, peritonitis fecal.

Etiología de las hemorroides: pérdida del domicilio de las almohadillas, deterioro del tejido conectivo, reducción del drenaje venoso desde las sinusoides hacia la vena rectal media y superior con ingurgitación venosa del plexo hemorroidal, que culmina en prolapso hemorroidal.

Clasificación de hemorroides: internas (arriba de la línea dentada) - el tipo más común, sangrado rojo brillante e indoloro al final de la evacuación, con posible prolapso reducible; externas (debajo de la línea dentada) - tríada de dolor, tumoración y prurito anal, que se acentúa al evacuar, hacer ejercicio o sedestación; mixtas (encima y debajo de la línea dentada).

Hemorroide trombosada: hemorroide externa que cursa con dolor anal agudo y tumoración perianal (azul, cubierta de piel-anodermo) en las primeras 24-72 horas; valorar escisión quirúrgica antes de 72 horas.

Grados de hemorroides internas: Grado I - cojines congestivos e hiperémicos, sin prolapso durante la defecación; Grado II - cojines con prolapso durante la defecación, con retorno espontáneo; Grado III - cojines con prolapso esporádico o al defecar, requieren reducción digital; Grado IV - prolapso permanente e irreductible, con piel y mucosa fibrosadas.

De elección: historia clínica y exploración física adecuadas (inspección visual en reposo y esfuerzo del ano con tacto rectal en posición de Sims); la anoscopia permite el diagnóstico ante sospecha hemorroidal.

1ra elección: dieta rica en fibra, hidratación y ejercicio, con mejoría en 6 semanas. Ante crisis agudas: flavonoides (contraindicados en el embarazo), baños de asiento (sediluvios), y corticoides o anestésicos tópicos por menos de 7 días.

En hemorroides internas grado I a III con falla al tratamiento médico, se recomienda ligadura con banda elástica (opción más eficaz), escleroterapia o fotocoagulación; contraindicada en coagulopatías, causa hemorragia o retención urinaria (1%).

Hemorroidectomía (curativa y de elección) en hemorroides grado III-IV, trombosadas, mixtas o falla con otro tratamiento; preferir técnica cerrada (Ferguson). La hemorroidopexia tiene recuperación rápida pero con más complicaciones.

Factores de riesgo: antecedente de absceso perianal tratado con drenaje, vivir en estado de inmunosupresión, radioterapia, tuberculosis y enfermedad de Crohn (40-80% de pacientes desarrollarán fístula anal), trauma por cuerpos extraños o actinomicosis.

Incidencia global: 2 por cada 10,000 personas; es más común en hombres de 30 a 50 años. Hasta el 50% de los abscesos evolucionan a fístula, especialmente los isquiorrectales.

Tipos de fístula anal según trayecto: extraesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana e interesfinteriana.

Elección: la fistulotomía con marsupialización es ideal para fístulas simples, con recurrencia del 2 al 9% y sin requerir manejo antibiótico, previa valoración de la continencia fecal (escala de Jorge-Wexner); la fistulectomía conlleva mayor riesgo.

Las fístulas asintomáticas en enfermedad de Crohn no requieren tratamiento; en simples y bajas considerar fistulotomía si se preserva el esfínter. El uso prolongado de setón con infliximab mejora el cierre; los casos refractarios pueden requerir estoma, incluso proctectomía.

Se produce por traumatismo del anodermo, comúnmente por heces duras o diarrea intensa. Esto genera un espasmo (hipertonía) reflejo del esfínter anal interno, que provoca dolor e isquemia, dificulta la cicatrización y favorece la cronicidad.

El 95% se localiza en la línea media posterior del esfínter anal interno (idiopática); 10-15% en línea media anterior (asociada a trauma obstétrico), y menos del 1% fuera de línea media, múltiple o lateral (considerar enfermedad de Crohn, ITS, amebiasis, VIH, etc.).

Se realiza mediante una adecuada historia clínica (identificar cuadro clásico de dolor anal transdefecatorio y posdefecatorio ardoroso e intenso, hematoquecia y espasmo reflejo) y exploración física (inspección, y de no existir dolor, tacto rectal y/o anoscopia).

Ante duda diagnóstica, efectuar exploración bajo anestesia. En casos atípicos o con sangrado, descartar enfermedad inflamatoria intestinal. Ante hipotonía, partos previos, incontinencia o cirugía anal, indicar manometría anorrectal y USG endoanal.

Tratamiento conservador (inicial): ablandar las heces, baños de asiento y analgésicos; ideal para casos agudos. Incluye cambios en la alimentación (dieta alta en fibra y adecuada hidratación), control de peso y vigilancia clínica.

Diltiazem tópico al 2% por 6 a 8 semanas (inicial en crónica), considerando el riesgo de prurito anal. Otros vasodilatadores (nitroglicerina o nifedipina) también son útiles para mejorar la cicatrización; tener cautela con policresuleno y ketanserina.

Opciones de tratamiento en fisura anal aguda y crónica: conservador (Diltiazem 2%), alternativo (toxina botulínica) y esfinterotomía lateral interna.

En fisuras crónicas resistentes a Diltiazem: toxina botulínica (20-25 UI en 2 inyecciones en el esfínter interno), que bloquea la liberación de acetilcolina y reduce la presión anal; su efecto dura 2-3 meses y su uso está limitado por el mayor costo.

Tras falla con la terapia convencional, indicar esfinterotomía lateral interna (curativa en 90%). Alternativa: dilatación anal con balón. La fisurectomía con colgajo es útil en hipotonía o trauma obstétrico; resecar la papila hipertrófica sintomática.

Complicaciones de la esfinterotomía lateral interna: incontinencia (temporal 7%, permanente 4%), infección con absceso (1-2%), recurrencia o falta de cicatrización (1-6%), sangrado y hematoma; por lo tanto, evitar en pacientes con incontinencia o hipotonía.

Sexo masculino, edad mayor de 60 años, institucionalización en adultos mayores, antecedente de estreñimiento crónico, enfermedades neuropsiquiátricas, discapacidad intelectual, trastornos neurológicos y cirugías abdominales previas.

La radiografía simple de abdomen diagnostica el vólvulo en 51-66% de los casos; hallazgos: ausencia de gas rectal (90%), sigmoide en 'U' invertida (86%), signo de 'grano de café' (76%) y dilatación desproporcionada (76%). El enema de bario puede mostrar el signo de 'pico de pájaro' o 'as de espadas' hasta en 78.3%. La TC de abdomen es el estudio de elección, identificando los signos de 'grano de café', 'del remolino' o un ciego >10 cm.

Primera elección: destorsión y descompresión endoscópica del vólvulo sigmoideo con sigmoidoscopia rígida o colonoscopia. Posteriormente, cirugía electiva (resección de sigmoides con anastomosis primaria o mesosigmoidoplastia) tras destorsión. La intervención de urgencia es la resección sin destorsión en gangrena, necrosis o peritonitis, con estoma en casos graves (≥60 años o peritonitis fecal).

Inicia con sospecha clínica y, al identificar en la radiografía de abdomen un asa cecal desproporcionadamente dilatada con patrón de obstrucción de intestino delgado distal (91%), con nivel hidroaéreo único en el ciego y colapso del colon distal (82%). En la TC simple de abdomen (estudio de elección) se observan signos de 'grano de café', 'remolino' o un ciego >10 cm.

1ra elección: hemicolectomía derecha y anastomosis ileocólica primaria o ileostomía con fístula mucosa distal. La alternativa en alto riesgo: destorsión con cecopexia o ceco-colopexia.