Obstetricialo que ya preguntaron

Nacimiento de hijo RhD positivo, abortos, pruebas invasivas para diagnóstico prenatal, otros procedimientos intrauterinos, hemorragia anteparto, versión cefálica externa fetal, trauma abdominal, embarazo ectópico y muerte fetal intrauterina.

Conocer el grupo sanguíneo de mujeres en edad fértil permite iniciar acciones de educación y orientación sobre una posible aloinmunización. En la primera cita del control prenatal se debe realizar a las embarazadas con riesgo de sensibilización la determinación del grupo sanguíneo, el factor Rh y la prueba de Coombs indirecta.

Los anticuerpos anti-D pueden causar formas severas de enfermedad hemolítica del feto y recién nacido por la alta respuesta al antígeno RhD; basta 0.1 mL de eritrocitos Rh+ que pasen del feto a la madre para estimular la producción de anticuerpos.

El mejor método para determinar si hay paso de sangre del feto a la circulación materna es la prueba de Kleihauer-Betke; sin embargo, en México no es reproducible ni confiable, por lo que se considera solo un criterio para determinar si existe paso de sangre.

Etapa I: madre RhD negativo no sensibilizada. Etapa II: madre RhD negativo sensibilizada. Etapa III: anemia fetal. Etapa IV: hidrops fetal. Etapa V: muerte fetal.

En embarazadas Rh negativo no aloinmunizadas, aplicar 300 µg (1500 UI) de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación para reducir el riesgo de sensibilización. En mujeres RhD negativo no sensibilizadas previamente, con embarazo menor a 12 semanas y complicado con amenaza de aborto o aborto, dar 150 µg de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas.

Recomendaciones de ganancia de peso gestacional según IMC: bajo peso (IMC <18.5) 12.5-18 kg; peso normal (IMC 18.6-24.9) 11.5-16 kg; sobrepeso (IMC 25-29.9) 7-11.5 kg; obesidad (IMC >30) 5-9 kg.

La ecografía es el principal método de diagnóstico prenatal de embarazo desde la 5 a 6 SDG. Se recomienda realizar mínimo 1 ecografía por trimestre, ya que cada una tiene diferente objetivo.

Ácido fólico 0.4 mg/día para reducir defectos del tubo neural, desde un mes antes del embarazo y durante el primer trimestre (5 mg/día en casos especiales). Hierro oral 30-60 mg a partir de las 20 semanas para prevenir anemia materna. Vitamina A solo en zonas con déficit grave. Vitamina D 601 UI/día para reducir el riesgo de diabetes gestacional en mujeres con factores de riesgo. Multivitamínicos en peso bajo, fumadoras, uso de sustancias ilícitas, vegetarianas y gestación múltiple.

A todas las pacientes en su primera visita de control prenatal se les debe solicitar: biometría hemática completa, grupo sanguíneo/Rh y glucosa, EGO, urocultivo (bacteriuria asintomática), creatinina, Papanicolaou y exudado vaginal, ácido úrico, prueba de VIH y VDRL, e inmunidad a rubéola y varicela.

La medición de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media es superior a la amniocentesis para detectar la presencia de anemia fetal.

Dieta equilibrada proteico-energética para reducir bajo peso al nacer y peso bajo para edad gestacional. Ingesta de cafeína <200 mg/día para disminuir el riesgo de aborto espontáneo; líquidos 2.3 L/día (~10 tazas). Consumir 500-1000 mg/día de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (omega 3) desde las 12 semanas para reducir el riesgo de parto pretérmino. En embarazo de bajo riesgo, ejercicio aeróbico 60-150 min/semana, sin superar 30 min/día.

Consulta 1 (<14 SDG): grupo y Rh, BH, glucosa, VDRL, VIH, EGO y urocultivo, hepatitis A/B/C, Papanicolaou, exudado vaginal, USG 11-13.6 SDG (aneuploidía). Consulta 2 (14-24 SDG): altura uterina (20 SDG), FCF, movimientos fetales, EGO 18-20 SDG, USG 18-22 SDG (anomalías estructurales). Consulta 3 (24-28 SDG): altura uterina, FCF, movimientos fetales, aplicación de RhoGAM (28 SDG), BH, tamizaje de diabetes gestacional con CTOG. Consulta 4 (28-34 SDG): altura uterina, FCF, 2º test de VIH, valorar PSS a criterio médico, EGO 32-34 SDG, USG 32-36 SDG (crecimiento fetal). Consulta 5 (34-41 SDG): altura uterina y FCF, valorar presentación fetal (maniobras de Leopold), valorar PSS o USG a criterio médico, dar signos y síntomas de alarma para acudir a urgencias.

Ganancia excesiva de peso en el último trimestre >0.5 kg/semana; presión arterial elevada (diastólica >90 mmHg o sistólica >140 mmHg); edema en una o más regiones del cuerpo excepto maleolar; glucemia >110 mg/dL o curva de tolerancia anormal; contractilidad uterina dolorosa antes de la semana 37; proteinuria/bacteriuria/urocultivo positivo o leucocituria; disminución o ausencia de movimientos fetales; vómitos >6 al día; leucorrea y prurito vaginal; sangrado transvaginal o líquido amniótico; hemoglobina <11 g/dL; fondo uterino fuera de valores normales.

En el embarazo y puerperio 80% de las mujeres padecen algún tipo de alteración: molestias leves y transitorias, angustia, dificultad de vincularse al hijo, hasta pensamientos suicidas. Prevalencia: 9% inicial y 13.8% a las 6 semanas del parto.

Grado I: lesión de mucosa vaginal y/o piel perineal únicamente. Grado II: lesión que involucra músculos perineales sin afectar el esfínter anal. Grado III: afecta el complejo del esfínter anal externo (3a desgarro <50% del grosor, 3b >50%, 3c afecta también el esfínter interno). Grado IV: lesión que involucra el esfínter anal completo y la mucosa anorrectal.

Los desgarros de grado III y IV pueden causar incontinencia anal posparto, ya que el grado IV afecta el esfínter anal completo y la mucosa anorrectal.

Es la infección posparto más frecuente; es 10 a 30 veces más común después de cesárea que de parto vaginal, con incidencia tras cesárea sin antibióticos profilácticos del 18% después del inicio del parto.

Se presenta dentro de los primeros 10 días del posparto con dolor uterino intenso/sensibilidad a la palpación (hallazgo clave), loquios malolientes/purulentos o hemorragia vaginal intensa, fiebre y taquicardia que puede evolucionar a choque tóxico.

<37 SDG: ampicilina 2 g IV c/6 h + gentamicina 80 mg IV c/8 h. 37 SDG y puerperio inmediato: amoxicilina con ácido clavulánico IV c/6 h. En cesárea agregar clindamicina 900 mg IV c/6 h. Según guías internacionales: gentamicina 1 dosis única inicial + cefotaxima + metronidazol; en alergias, gentamicina + clindamicina + ciprofloxacino.

El urocultivo es positivo con ≥10^5 UFC/mL en muestra de chorro medio, o ≥10^2 UFC/mL en muestra obtenida por catéter. La tira reactiva es positiva si hay nitritos y esterasa leucocitaria (confirmar con urocultivo en 2º nivel). La tinción de Gram es positiva si hay presencia de bacterias (confirmar con urocultivo en 2º nivel).

Se sospecha ante clínica de fiebre, dolor lumbar, náuseas y vómito; el urocultivo confirma el diagnóstico. Elección: ertapenem 1 g IV cada 24 h durante 10-14 días, o ceftriaxona 2 g IV cada 24 h durante 10-14 días.

La bacteriuria asintomática se asocia a parto pretérmino. La pielonefritis se relaciona con mayor morbilidad materna: anemia, lesión renal aguda, sepsis, insuficiencia pulmonar y dificultad respiratoria aguda.

Se palpan partes fetales, hay menor altura de fondo uterino y dolor al movimiento fetal.

El ultrasonido muestra un índice de Phelan (líquido amniótico) menor de 5.

Idiopática hasta en 75% de los casos, anomalías congénitas en 15% y diabetes gestacional en 15-20%.

Disminución en la percepción de los movimientos fetales y mayor altura de fondo uterino.

Asociado a parto pretérmino; si requiere amniorreducción, el riesgo de parto es 4% y de RPM 1%.

El ultrasonido muestra un índice de Phelan (líquido amniótico) mayor de 25.

En embarazo >22 y <37 SDG, con contracciones suaves e irregulares, dolor en espalda baja, presión y secreción vaginal mucosa (tapón mucoso).

El diagnóstico de amenaza y de trabajo de parto pretérmino es inicialmente clínico, ante contracciones y cambios cervicales en embarazada con <34 SDG. La longitud cervical por ultrasonido es el estándar de oro.

El manejo depende del escenario (tamizaje, amenaza o trabajo de parto); las tres intervenciones que disminuyen la morbilidad y mortalidad perinatal son: referir a unidad hospitalaria con UCIN, administrar glucocorticoides a la madre y dar manejo antibiótico efectivo para infección por estreptococo B hemolítico.

Tocolíticos orales: nifedipino si >32 SDG o indometacina si <32 SDG; maduración pulmonar; EGO y cultivo vaginal.

Sin tocolíticos (es irreversible); maduración pulmonar si <34 SDG; neuroprotección fetal si <32 SDG; EGO y cultivo vaginal.

El útero se contrae en intervalos dando lugar a dolores similares a contracciones. La secreción al inicio del puerperio (tejidos residuales) se llama loquios.

El puerperio inmediato abarca desde el parto hasta las 24 horas; el puerperio mediato de 24 horas al 7º día; y el puerperio tardío del 7º día a los 42 días.

Se espera que la involución uterina tarde de 2 a 4 semanas posparto. El peso del útero en el puerperio inmediato es de 1000 g y a las 4 semanas recupera un peso <100 g.

Cuando la historia materna y la revisión vaginal no son concluyentes, la cristalografía (patrón de helecho) y la nitrazina (pH de 7.1-7.3) son útiles para confirmar la ruptura. El ultrasonido sirve como auxiliar al mostrar oligohidramnios.

El riesgo de transmisión de VIH sin tratamiento es de 22%, en el parto es 75%, intrauterino 25% y en lactancia 29-12%. El factor materno más importante asociado a la transmisión vertical (parto) es la carga viral de la madre (RNA viral).

En embarazada que nunca había recibido antirretrovirales: carga viral <100,000, zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir; carga viral >100,000, zidovudina + lamivudina + raltegravir.

Para efectos del examen: embarazo más VIH equivale a cesárea. Se programa cesárea electiva a las 38 SDG cuando la carga viral plasmática es desconocida o >1,000 copias/mL, cuando no hay tratamiento ARV triple (o solo monoterapia con zidovudina), o cuando la paciente no acepta el parto vaginal.