Riesgo obstétricolo que ya preguntaron

Son los abortos más frecuentes, presentes en el 80% de los abortos; la causa más común son anormalidades cromosómicas (50-70%), siendo la trisomía 16 la más frecuente.

Se realiza con especuloscopía (evalúa hemorragia, cuello uterino y si el OCI está abierto o cerrado), ultrasonido vaginal (confirmatorio: visualiza embrión, latido cardíaco y viabilidad) y β-hCG seriada cada 48 horas, ya que en el embarazo normal se duplica.

Amenaza de aborto: sangrado vaginal escaso con dolor abdominal leve, cérvix cerrado sin modificaciones y con vitalidad embrionaria. Aborto en evolución: sangrado vaginal persistente con contracciones, cérvix abierto con borramiento, con o sin vitalidad fetal. Aborto incompleto: sangrado con expulsión de restos (coágulos o pellejos), cérvix abierto con restos ovulares, sin vitalidad embrionaria. Aborto completo: sangrado vaginal escaso con dolor abdominal leve, cérvix cerrado sin modificaciones, con vitalidad embrionaria.

Sangrado vaginal pardusco escaso sin dolor, cérvix cerrado con cuello edematoso, sin vitalidad embrionaria.

Fiebre, taquicardia y actividad uterina; cérvix abierto con restos fétidos; con o sin vitalidad fetal.

El aborto inevitable (inminente) y el aborto en evolución son similares porque ambos implican pérdida del embarazo; la diferencia es que 'en evolución' describe un proceso activo, mientras que en el inevitable hay ruptura de membranas.

Amenaza de aborto: reposo absoluto 48 horas tras cese del sangrado, ácido fólico, sedantes, GCH hasta la semana 12 y 17-hidroxiprogesterona a partir de la semana 12. Aborto completo, incompleto, inevitable o diferido: manejo expectante, farmacológico o quirúrgico.

En aborto completo no requiere intervención adicional si se evacuó por completo; en aborto incompleto es alternativa si hay buen seguimiento y no hay infección; se vigila con β-hCG y ecografía transvaginal hasta resolución de síntomas.

Misoprostol 800 mcg (tabletas de 200 mcg, vía oral) con 3 dosis cada 3-4 horas, tasa de éxito 87-93%; indicado en aborto incompleto, en evolución y diferido con menos de 10 SDG.

El misoprostol puede administrarse en el domicilio antes de las 10 semanas; después de las 10 semanas requiere hospitalización.

Riesgo de acretismo: aproximadamente 1 de cada 2500 embarazos; con placenta previa aumenta a 1 de cada 10. El número de cesáreas previas incrementa el riesgo: 1 (3%), 2 (11%), 3 (40%) y 4 (61%).

Generalmente es asintomática y se descubre por hallazgos ecográficos; la primera manifestación suele ser hemorragia profusa y potencialmente mortal al intentar separar manualmente la placenta.

Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34 y 36 de gestación; se sugiere cesárea histerectomía dejando la placenta in situ, evitando separarla de las paredes uterinas. Si la paciente sangra: cesárea en cualquier SDG, histerectomía con placenta in situ y cistotomía si hay percretismo; si no sangra, hospitalizar. Con 34-36 SDG: cesárea + histerectomía; con <34 SDG: vigilancia con BH cada 7 días y USG cada 2 semanas, maduración pulmonar y pruebas de bienestar fetal.

Hormonal: gonadotropina coriónica humana si <12 semanas de gestación, 17α-hidroxiprogesterona parenteral si ≥12 semanas. Relajantes uterinos ante contracciones o dolor: anticolinérgicos (butilhioscina, escopolamina, atropina) o agonistas beta-2 (terbutalina, ritodrina, isoxuprina, fenoterol). Reposo hasta 48 horas tras desaparición del sangrado. Profilaxis con RhoGAM en pacientes Rh negativo, aplicada en las primeras 72 horas: <13 SDG 50-150 µg IM, >13 SDG 300 µg IM.

La paciente en edad reproductiva con dolor lumbosacro y sangrado transvaginal discreto debe referirse para confirmar o descartar amenaza de aborto. En la exploración vaginal se encuentra cérvix cerrado y formado.

Diagnóstico clínico: fiebre materna (37.8°C) más 2 o más de los siguientes criterios menores: taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna, hipersensibilidad uterina, o líquido amniótico/descarga vaginal fétida.

Diabetes pregestacional (DPG): glucosa en ayuno en la primera cita (<13 SDG); <92 mg/dL es normal (repetir tamizaje a las 24-28 SDG); 92-125 mg/dL debe confirmarse con CTGO de 75 g y glucemia ≥200 mg/dL a las 2 h, o HbA1c ≥6.5%; se confirma DPG con glucosa en ayuno ≥126 mg/dL o glucosa al azar ≥200 mg/dL. Diabetes gestacional (DG): tamizaje a las 24-28 SDG; en bajo riesgo, glucosa en ayuno (<92 normal, >92 requiere CTGO); en riesgo moderado/alto pasar directo a CTGO, con método de 1 paso (CTGO 75 g, ayuno 8 h) o de 2 pasos (CTGO 50 g y luego 100 g).

Método de 1 paso: CTGO con 75 g y ayuno de 8 horas; se diagnostica DG con 1 valor alterado: glucosa en ayuno ≥92 mg/dL, 1 h poscarga >180 mg/dL, o 2 h poscarga >153 mg/dL. Método de 2 pasos: paso 1 con 50 g sin ayuno (≤140 mg/dL descarta, ≥140 o ≥135 en alto riesgo pasa a paso 2); paso 2 CTGO con 100 g y ayuno de 8 h, se diagnostica con 2 valores alterados: ayuno ≥105 mg/dL, 1 h >190 mg/dL, 2 h >165 mg/dL, 3 h >145 mg/dL.

Presentan 4 a 10 veces más riesgo de malformaciones congénitas, macrosomía, prematurez, hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia, síndrome de distrés respiratorio, muerte fetal, y hasta 15 veces más mortalidad neonatal.

Las malformaciones congénitas más comunes asociadas a diabetes materna son los defectos del tubo neural y del sistema cardiovascular (miocardiopatía hipertrófica).

Inicialmente terapia nutricional, ya que 82-93% de las pacientes alcanza la meta terapéutica con la dieta; requerimientos: 40-45% carbohidratos, 10-20% proteínas (agregar 10 g/día desde el 2° trimestre), <40% grasa, fibra 20-35 g, calcio 1 g, hierro 27 mg y ácido fólico 5 mg/día; además actividad física aeróbica mínimo 30 minutos.

El manejo farmacológico se inicia cuando, tras dieta y ejercicio por 2 semanas, no se logran las metas de glucemia (<95 mg/dL en ayuno y <120 mg/dL a las 2 horas postprandiales).

Diabetes pregestacional: HbA1c ≤6.0%, glucosa en ayuno ≤90 mg/dL, 1h posprandial ≤130-140 mg/dL, 2h posprandial ≤120 mg/dL, madrugada/antes de dormir 60 mg/dL. Diabetes gestacional: HbA1c ≤6.0%, glucosa en ayuno ≤95 mg/dL, 1h posprandial ≤140 mg/dL, 2h posprandial ≤120 mg/dL, madrugada/antes de dormir 60 mg/dL.

Estados hipertensivos, antecedente de DPPNI, trauma abdominal (accidente de tránsito), edad mayor de 35 o menor de 20 años, multiparidad, RPM de más de 24 horas y toxicomanías (alcohol/tabaco).

Sangrado vaginal abundante, dolor abdominal intenso, contracción uterina, sufrimiento fetal, hipertonía, polisistolia, coagulopatía (por tromboplastina) y choque hemorrágico.

Elección: USG abdominal (S: 80%, E: 92%); hallazgos: colección de sangre retroplacentaria, marginal, subcoriónica o intraamniótica con grosor de placenta >5 cm, y movimiento de la placa coriónica en forma de gelatina (hematoma retroplacentario).

Tratamiento inicial: ABCD para estabilizar a la madre con soluciones cristaloides y concentrados eritrocitarios; corregir alteraciones en biometría hemática, gasometría, lactato, coagulación, plaquetas y fibrinógeno.

En casos graves con feto vivo, la conducta de elección es cesárea urgente con incisión vertical o clásica uterina; si se identifica infiltración hemática del miometrio (útero de Couvelaire), valorar histerectomía.

En DPPNI clase 0 o paciente asintomática se puede valorar parto vaginal si no hay sangrado y la paciente está estable.

Heterotópico: combina embarazo intrauterino (IU) con extrauterino (EU); el EU suele perderse y el IU puede complicarse. De localización desconocida: prueba de embarazo positiva pero sin evidencia de embarazo en la ecografía.

La incidencia del embarazo ectópico es 0.8-2.0%; ha aumentado, pero su mortalidad ha disminuido. El 95% se implanta en la trompa de Falopio, siendo la ampolla el sitio más común (70%).

En caso de rotura tubárica se añade dolor abdominal intenso, signos de irritación peritoneal e inestabilidad hemodinámica, con riesgo de choque; se considera una urgencia quirúrgica.

Inicial: cuantificación de β-hCG en sangre para confirmar el embarazo, asegurando que supere 1500 mUI/mL para visualizar el saco gestacional por ultrasonido. Elección: ultrasonido transvaginal con o sin doppler.

En USG se visualiza patrón trilaminar, ausencia del saco gestacional en el útero y signo de la dona; en el doppler se visualiza el anillo de fuego.

En el embarazo normal, la β-hCG aumenta 40% cada 48 horas; en el embarazo ectópico el aumento es lento, por lo que requiere medirse de forma seriada.

Indicado en: paciente asintomática, estabilidad hemodinámica, β-hCG menor a 1000 mUI/mL y evolutivamente descendente, ausencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas, masa anexial menor a 2 cm y ausencia de embriocardio.

Indicado en: estabilidad hemodinámica, embarazo ectópico no roto, ausencia de hemoperitoneo, β-hCG 2000-3000 mUI/mL, masa ectópica menor a 35 mm, y pruebas renales, hepática y hematológicas normales.

Criterios: ectópico roto (por USG), masa ectópica >35 mm, inestabilidad hemodinámica, β-hCG >>3000 mUI/mL, latido fetal presente por USG, hemoperitoneo, o contraindicaciones para el uso de metotrexato.

De elección: laparoscopia; se asocia con recuperación más rápida, menor tiempo de hospitalización, reducción de costos globales y menor dolor, hemorragia y formación de adherencias.

Indicada en: ectópico no roto, ectópico pequeño, trompa no lesionada, y mujeres con deseo de preservar fertilidad.

Es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente en el embarazo (aproximadamente 1/1500 gestaciones), menos común que en no embarazadas; es más frecuente durante el segundo trimestre.

Inicialmente, en embarazadas con hallazgos clásicos de dolor abdominal, realizar USG como primer estudio diagnóstico; la resonancia magnética (sin gadolinio) es preferible a la tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico; si no hay RM o existe contraindicación (ej. marcapasos), considerar TAC.

La pérdida fetal, independientemente del trimestre, ocurre en 3 al 5% de pacientes con apendicitis no perforada y puede elevarse hasta 20% cuando hay perforación.

Inicialmente con cuantificación de β-hCG >50,000 mUI/mL. Elección: USG en patrón mixto (hiperecoicas e hipoecoicas), con quistes tecaluteínicos y patrones como 'copos o tormenta de nieve, panal de abeja y queso suizo'. Estándar de oro: estudio histopatológico.

Elección: aspiración manual endouterina (AMEU); alternativa: legrado uterino instrumentado; en casos de paridad satisfecha, realizar histerectomía en bloque.

Determinación de GCH con exploración ginecológica; determinaciones semanales hasta la remisión completa (GCH negativa), luego mensual por 6 meses y bimensual otros 6.

En la ecografía de la ETG, el patrón en "tormenta de nieve" o "copos de nieve" corresponde a la imagen característica de múltiples vesículas hidrópicas dentro de la cavidad uterina.

La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad materna a nivel mundial; aunque es prevenible, es responsable del 25-30% de las muertes, principalmente por su progresión a choque hemorrágico.

Antes del parto: ectópico roto y aborto (primer trimestre); ETG, DPPNI y placenta previa (segundo y tercer trimestre). Intraparto: rotura uterina y acretismo placentario. Posparto: atonía uterina, retención de placenta, laceraciones en el parto, acretismo placentario y episiotomía.

Sangrado con dolor: DPPNI (factores: HTA, >35 años y multiparidad, tabaquismo/cocaína, sobredistensión uterina; clínica: hipertonía uterina, polisistolia, compromiso fetal, sangrado con coágulos; dx: USG abdominal; representa 30% de las hemorragias) y rotura uterina (factores: cirugía uterina previa, endometriosis, malformaciones uterinas, oxitocina; clínica: más común periparto, pérdida de presentación, inestabilidad hemodinámica, compromiso fetal; dx: laparotomía exploradora; es raro que se presente). Sangrado sin dolor: placenta previa (factores: fertilidad asistida, cicatrices uterinas, multiparidad, >35 años; clínica: útero sin alteración aparente, placenta con implantación alterada por ultrasonido; dx: ultrasonido transvaginal; representa 20% de las hemorragias).

Principales signos, síntomas y evolución clínica: vómito (100%), náusea (88%), cetonuria/acidosis (56%), pérdida de peso (26%), deshidratación (21%), alteraciones electrolíticas (15%) e intolerancia a la vía oral (12%).

Manejo estándar de náusea y vómito: antihistamínicos. Segunda línea: antieméticos (metoclopramida u ondansetrón). Ante fracaso del manejo estándar: uso de corticoesteroides.

Las pacientes con hiperémesis gravídica persistente por más de 6 semanas pueden presentar encefalopatía de Wernicke por depleción de tiamina, así como lágrima de Mallory-Weiss por arcadas continuas.

Hipertensión arterial crónica: hipertensión (≥140/90 mmHg) antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 SDG o hasta 7 semanas posparto, primaria o secundaria según etiología. Hipertensión gestacional: se presenta después de las 20 SDG sin proteinuria; en el posparto se clasifica como transitoria si se normaliza en 12 semanas o crónica si persiste elevada. Preeclampsia leve o sin datos de severidad: hipertensión (≥140/90 mmHg), proteinuria (300 mg/24h), creatinina sérica elevada (>30 mg/mmol), en gestante >20 SDG o hasta 2 semanas posparto. Preeclampsia severa o con datos de severidad: cifras tensionales ≥160/110 mmHg y datos de daño a órgano (cefalea, fosfenos, alteraciones visuales, elevación de enzimas hepáticas, síndrome de HELLP, trombocitopenia, etc.).

Durante el control prenatal se debe medir la TA a nivel de la arteria braquial, con al menos dos mediciones separadas por 2 a 15 minutos; si la TA está elevada, confirmarla con ≥2 mediciones en el mismo brazo con 4 horas de diferencia. En el 1er trimestre se recomienda mantener TA entre 115-120/65-80 mmHg.

1. Enfermedades autoinmunes (LES, SAF), RR 9.72. 2. Antecedente de preeclampsia menor a 34 SDG, RR 7.19. 3. Enfermedades preexistentes (DM, nefropatías, HAS), RR 3.6. 4. Diabetes pregestacional, RR 3.56. 5. Nuliparidad, RR 2.91. 6. Historia familiar (madre/hermana) de preeclampsia, RR 2.90. 7. Embarazo múltiple, RR 2.90. 8. IMC >30 kg/m², RR 2.47. 9. Presión sistólica >130 mmHg antes de 20 SDG, RR 2.4. 10. Historia familiar o enfermedad cardiovascular temprana, RR 2.0.

Hipertensión arterial crónica: hipertensión (≥140/90 mmHg) conocida desde antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 SDG. Hipertensión gestacional: hipertensión arterial (≥140/90 mmHg) que se desarrolla por primera vez después de la semana 20. Preeclampsia leve o sin datos de severidad: HTA (≥140/90 mmHg) en 2 tomas con 4h de diferencia más proteinuria (≥300 mg en orina de 24h o tira reactiva >1+), o ausencia de proteinuria con ≥1 condiciones adversas (trombocitopenia <100,000/µL, creatinina >1.1 mg/dl sin enfermedad renal, alteraciones hepáticas con enzimas al doble, o edema agudo pulmonar). Preeclampsia severa o con datos de severidad: cifras tensionales ≥160/110 mmHg (corroboradas en 15 minutos) o preeclampsia con uno o más datos de severidad o complicaciones.

Muerte fetal, edema agudo pulmonar, soporte inotrópico positivo, desprendimiento de retina, accidente vascular cerebral, trombocitopenia <50 mil plaquetas, eclampsia, Glasgow <13 puntos, isquemia miocárdica o infarto, HTA severa no controlada con 3 agentes, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ceguera cortical, elevación de DHL >600 UI/mL, disfunción hepática (INR >2), hematoma hepático o ruptura, lesión renal aguda (Cr >1.1 mg/dL), y necesidad de transfusión sanguínea.

Trazas (15-30 mg/dl), 1+ (30-100 mg/dl), 2+ (100-300 mg/dl), 3+ (300-1000 mg/dl), 4+ (>1000 mg/dl).

La elección del tratamiento antihipertensivo se basa en la experiencia del médico, las condiciones clínicas de la gestante y la disponibilidad del fármaco. En hipertensión gestacional se inicia tratamiento si la presión arterial diastólica es >90 mmHg.

Primera línea: alfametildopa 250 a 500 mg cada 6 horas (alternativa en preeclampsia: labetalol). Segunda línea: hidralazina VO 25-50 mg cada 6 horas, o nifedipino 20 a 60 mg cada 24 horas.

El sulfato de magnesio mediante el esquema Zuspan (4 gramos IV para 30 minutos, seguido de 1 gramo por hora) es la primera línea para prevenir eclampsia y síndrome de HELLP en preeclampsia severa; como alternativa se usa fenitoína.

Hipertensión arterial crónica: ≤140/90 mmHg (con comorbilidades ≤130/80 mmHg). Hipertensión gestacional: ≤140/90 mmHg. Preeclampsia leve o sin datos de severidad: sin comorbilidades 155-130/105-80 mmHg, con comorbilidades 139-130/89-80 mmHg. Preeclampsia severa: 155 a 130/105 a 80 mmHg.

Toda embarazada con trastorno hipertensivo o sospecha de preeclampsia debe referirse a hospitales con UCI y UCIN; la hipertensión tras las 20 SDG requiere manejo en 2° a 3er nivel, con hospitalización urgente si es severa o cursa con dolor abdominal.

Durante el puerperio se recomienda reevaluar el uso de antihipertensivos, solicitar estudios de control, asegurar hidratación, controlar el dolor y administrar carbetocina u oxitocina. En preeclampsia sin severidad vigilar TA cada 4-6 horas y mantener <140/90 mmHg, con control de plaquetas, transaminasas y creatinina. En preeclampsia con datos de severidad añadir sulfato de magnesio por 24 horas para prevenir eclampsia, manteniendo TA <160/100 mmHg.

Antecedentes de eclampsia, comorbilidades (diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedades autoinmunes), edad >35 años, control prenatal insuficiente, hipertensión crónica, obesidad, fertilización in vitro, anomalías fetales, bajo nivel socioeconómico y embarazos múltiples.

Sulfato de magnesio: 4 a 6 g IV en 5 minutos, seguido de 1 g/hora por 24 horas. En recurrencia de convulsiones: 2 a 4 g IV en 10 minutos. Monitorizar reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria >16 rpm y letargia; mantener niveles séricos de 5-7 mEq/L; si son >7 mg/dL, suspender y administrar gluconato de calcio.

H (hemólisis microangiopática): esquistocitos/anemia. EL (elevación de enzimas hepáticas): AST/ALT >2 veces el límite superior o >70 UI/L, bilirrubina total >1.2 mg/dL. LP (conteo plaquetario disminuido): <100,000 células/microlitro.

Incluye sulfato de magnesio (4 a 6 gramos IV inicial, luego 1 a 2 g/hora por 24 horas), corticoesteroides (10 mg IV cada 12 horas hasta conteo plaquetario >100,000, luego 5 mg cada 12 h hasta remisión) y control de TA con objetivo 140-155/80-100 mmHg.

Realizar cerclaje para prevenir parto pretérmino con: antecedente de 3 abortos tardíos o de 1 parto pretérmino, longitud cervical <15 mm a las 13-15 SDG, o longitud cervical <25 mm a las 16-21.6 SDG. Realizar cerclaje de emergencia o rescate en insuficiencia cervical de las 14-24 semanas con dilatación cervical mayor de 2 cm o exposición de membranas fetales en reloj de arena.

Inicial: suspender fármacos uterotónicos, establecer acceso IV y reanimación agresiva con líquidos/productos sanguíneos, e intentar de inmediato reemplazar manualmente el útero invertido a su posición normal con la mano/puño (maniobra de Johnson: reposición manual dirigiendo la presión hacia el ombligo, manteniendo varios minutos para evitar reinversión). Pacientes inestables: tras un intento manual fallido, proceder directamente a laparotomía. Pacientes estables: tras un intento manual fallido, administrar relajantes uterinos y volver a intentar.

Se diagnostica a partir de las 32 semanas de gestación: inicial, clínico con exploración más especuloscopía; de elección, ultrasonido endovaginal (sensibilidad 95%, especificidad 93%).

Diagnóstico de placenta previa con sangrado: <34 SDG estable y sin sangrado activo, hospitalizar, madurar pulmón fetal y programar cesárea electiva a las 34 SDG; >34 SDG, o <34 SDG inestable o con sangrado activo, cesárea. Diagnóstico incidental de inserción baja o placenta previa: con inestabilidad materna/fetal o sangrado, cesárea; con estabilidad y sin sangrado, manejo ambulatorio con USG vaginal previo, maduración pulmonar si <34 SDG y tamizaje.

La principal manifestación clínica es el sangrado transvaginal obscuro, sin dolor, seguido de alteraciones súbitas en el registro cardiotocográfico debido a la exanguinación fetal; se asocia a mortalidad perinatal del 60 al 100%.

Inicial: clínico mediante exploración y especuloscopía. De elección: ultrasonido endovaginal y abdominal con doppler, recomendado entre las 30 y 34 semanas de gestación para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento de elección: finalización del embarazo por cesárea; programarla si no hay signos de alarma entre las 34 y 36 SDG; cesárea de urgencia para el manejo de la vasa previa rota.

El sangrado se asocia a riesgo de transfusión, histerectomía, sepsis materna, tromboflebitis, coagulopatía, ingreso a UCI y muerte materna; las complicaciones fetales más frecuentes son las relacionadas con la prematurez.