Psiquiatríalo que ya preguntaron

Al año mueren 3 millones de personas por consumo de alcohol, sobre todo jóvenes de 20-39 años, mientras que el tabaco causa 8 millones de muertes en fumadores activos y pasivos; y 11.2 millones de muertes tras drogas IV, con 50% de hepatitis y 1.4 millones con VIH.

La abstinencia de mariguana aparece durante la suspensión brusca, total o parcial del consumo prolongado, con irritabilidad, dificultad para dormir, deseos vehementes de consumir y ansiedad.

La depresión mayor es la primera causa de problemas de salud y discapacidad en el mundo. Al año se suicidan cerca de 800,000 personas y se estima que 1 de cada 5 personas desarrollará un cuadro depresivo.

La depresión mayor tiene etiología multifactorial; se ha relacionado con variables genómicas enfocadas al sistema de monoaminas: serotonina (5-hidroxitriptamina), norepinefrina y dopamina.

Es prioritario identificar durante el episodio depresivo: 1) cuadro clínico compatible con síntomas de depresión; 2) duración de al menos 2 semanas con síntomas presentes todo el día, todos los días; 3) pérdida de función en el aspecto personal, familiar, escolar, laboral o en las relaciones.

Criterios diagnósticos de episodio depresivo (CIE-10 y DSM-5): debe cumplirse I) duración de al menos 2 semanas, II) al menos 2 síntomas característicos de depresión, y III) al menos 1 síntoma adicional de una lista para sumar en total al menos 4 de 10 síntomas (pérdida de autoestima, culpa excesiva, pensamientos de muerte/suicidio, dificultad para concentrarse, cambios psicomotores, alteración del sueño, cambio de apetito/peso).

En niños y adolescentes se sugiere aplicar el cuestionario de depresión infantil (CDI); quienes califiquen ≥19 puntos (punto de corte) deben referirse a atención primaria para valoración y confirmación diagnóstica.

Detección de depresión en adultos: tamizaje PHQ-9 aplicado por personal de salud (puntaje 0-4 promoción de autocuidado; 5-19 valoración clínica; reactivo 9 positivo referencia a salud mental). En niños y adolescentes: cuestionario CDI en escuelas; si el reactivo 9 es positivo (pienso en matarme, pero no lo haría) debe referirse a atención primaria en salud.

Tratamiento del episodio depresivo leve: psicoeducación + terapia cognitivo-conductual (TCC), 1 sesión semanal hasta cumplir 12 sesiones; si hay reducción ≥50% de síntomas, seguimiento mensual hasta completar 6 meses de tratamiento.

Tratamiento de la depresión según gravedad: leve, psicoeducación + TCC; moderado, psicoeducación + TCC (1 sesión semanal hasta 12 sesiones) y si no hay respuesta agregar antidepresivos; grave, valorar riesgo de suicidio y referir de inmediato a equipo especializado en salud mental si existe riesgo.

Antidepresivos de primera línea en depresión: fluoxetina 20 mg/día, sertralina 50 mg/día o paroxetina 20 mg/día; no se recomienda paroxetina en adolescentes por su asociación con mayor riesgo de ideación o comportamiento suicida.

Factores de riesgo de esquizofrenia: antecedente familiar, urbanización, nacimiento en invierno, edad paterna avanzada, complicaciones obstétricas y al nacimiento, exposición prenatal a infecciones, TCE con pérdida del estado de alerta, crisis convulsivas y exposición a sustancias estimulantes. Los pacientes con esquizofrenia tienen 1.5 a 2 veces mayor riesgo de infección por VIH que la población general.

Clínica de la esquizofrenia: síntomas positivos/productivos (autorreferencia/suspicacia, ideas delirantes de daño o persecución, alucinaciones auditivas/soliloquios) y síntomas de desorganización (lenguaje incomprensible, discurso circunstancial y tangencial, conductas extrañas); síntomas negativos/de déficit (pobre expresión afectiva, aislamiento, apatía, alogia) y síntomas cognitivos (dificultad de automonitoreo, planeación y procesamiento de información).

Tipos de esquizofrenia: paranoide (más frecuente, inicio tardío >20 años, con delirios y alucinaciones auditivas, pacientes nerviosos, desconfiados, reservados y hostiles); residual (embotamiento afectivo, retraimiento social, comportamiento excéntrico); catatónica (alteración de la actividad motora: estupor, negativismo, rigidez, excitación, catalepsia o posturas extrañas); desorganizada (inicio temprano <25 años, regresión a comportamiento primitivo desinhibido, sonrisas y muecas incongruentes, peor pronóstico); e indiferenciada (no encaja en los tipos anteriores).

Manejo de pacientes con esquizofrenia agitados o agresivos: en pacientes vírgenes a antipsicóticos, es suficiente el uso de benzodiacepinas para controlar la agitación; benzotropina 1-2 mg IV o IM para el tratamiento de urgencia de síntomas extrapiramidales. Hospitalizar si hay riesgo de autoagresión o agresión, apoyo insuficiente, o la crisis es difícil de manejar en familia.

Los problemas familiares son considerados la primera causa de intento de suicidio entre las juventudes. Otros factores: desempleo, ruralidad, consumo de sustancias, trastornos psiquiátricos, historia familiar y genética, ser médico/enfermera/militar, dolor o enfermedades crónicas, intento previo (el más importante), acceso directo a armas de fuego y pertenecer a la comunidad LGBTQ+.

La evaluación de un paciente con posibles tendencias suicidas incluye valorar la ideación, el método, el plan y la intención. Tamizaje: en las últimas semanas, ¿ha deseado estar muerto?, ¿ha sentido que usted o su familia estarían mejor si estuviera muerto?, ¿ha pensado en suicidarse?, ¿alguna vez ha intentado suicidarse? Si la respuesta a alguna es sí, preguntar si está pensando en suicidarse en ese momento (planes, intención, preparativos) y, de ser así, evaluar la agudeza con ¿cómo lo haría? ¿cuándo lo haría?

Tratamiento del riesgo suicida: elección en trastorno depresivo mayor son los ISRS, evitando tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa; en trastornos depresivos bipolares con riesgo persistente tras estabilización, tratamiento de continuación/mantenimiento con litio. La terapia electroconvulsiva se indica en pacientes suicidas gravemente deprimidos para respuesta rápida.

Vigilancia tras conducta suicida: el riesgo aumenta en los días y semanas posteriores al alta hospitalaria, siendo más alto en la primera semana (más de un tercio de los casos ocurre en el primer mes); se recomienda seguimiento estrecho con salud mental 72 horas después del alta.

La escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale for Alcohol) evalúa la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica: leve (<10 puntos: ansiedad, irritabilidad, insomnio, disminución del apetito, repetir cada 8h), moderado (10-20 puntos, repetir cada 8h) y severo (>20 puntos: temblor de manos, sudoración, hipertensión, náusea, hiperacusia y fotofobia, envío a 2º nivel).

Tratamiento de la abstinencia alcohólica: antipsicóticos para alucinaciones y antihipertensivos en crisis hipertensiva sin respuesta a benzodiacepinas; en convulsiones asociadas a hipomagnesemia, prevenir con magnesio; se recomienda terapia psicológica.

El delirium tremens es una complicación de la abstinencia alcohólica con evolución desfavorable en menos del 5% de los pacientes; inicia 48-72 horas tras el cese del consumo. Tríada clásica: alteración de conciencia + alucinaciones (típicamente microzoopsias) + temblores.

Criterios de hospitalización en síndrome de abstinencia alcohólica: SAA grave (convulsiones tónico-clónicas, 'ataques del ron'), procesos orgánicos o psiquiátricos (cirrosis hepática, epilepsia, ideación suicida), embarazo y fracaso al tratamiento ambulatorio.

Diagnóstico de trastorno facticio (Munchausen) según DSM-5: historia clínica errónea que se contradice, paciente completamente informado de la enfermedad, con clínica aparatosa y crónica que no responde al tratamiento; el individuo se presenta como enfermo, incapacitado o lesionado; el comportamiento no se explica por otro trastorno mental. Diagnóstico diferencial con simulación: en esta hay producción voluntaria de síntomas con fin de lograr una recompensa.

El diagnóstico de TDAH es exclusivamente clínico, sustentado en la presencia de síntomas característicos según criterios del DSM-5 o CIE-10.

Tratamiento no farmacológico de TDAH: terapia cognitivo-conductual en escolares, de 8 a 12 sesiones de 50-90 minutos para niños y 8 sesiones de 50-120 minutos para padres.

El tratamiento farmacológico del TDAH se otorga por especialista de segundo nivel según la gravedad: TDAH leve, psicoeducación mensual durante 1 año; TDAH moderado o grave, metilfenidato a dosis de 0.5-2 mg/kg/día junto con psicoeducación intensiva.

Los criterios clínicos para el diagnóstico del trastorno bipolar y sus subtipos se basan en clasificaciones internacionales como el CIE-10 y el DSM IV-TR.

Tratamiento del trastorno bipolar: de elección para episodios maniacos o mixtos graves, litio o valproato + antipsicótico; para episodios leves como la hipomanía, la monoterapia es suficiente. Sin respuesta, añadir carbamazepina u oxcarbazepina en lugar de otro fármaco de primera línea, y añadir o cambiar el antipsicótico.

Clínica del estrés postraumático: conducta de evasión (de recuerdos o lugares/personas relacionados con el evento); síntomas de intrusión (recuerdos angustiosos involuntarios, pesadillas, reacciones disociativas tipo flashback); activación alterada (arrebatos de ira, hipervigilancia, conducta autodestructiva, falta de concentración); y cambios negativos del estado de ánimo (incapacidad de recordar detalles del evento, estado emocional negativo persistente, disminución de interés en actividades cotidianas).

El diagnóstico del TEPT es mediante criterios clínicos (intrusión, evasión, estado de ánimo y activación alterada), que deben estar presentes por más de 1 mes y perjudicar la calidad de vida.

Tratamiento del TEPT: iniciar con estrategias psicoterapéuticas (terapia cognitivo-conductual) e ISRS (fluoxetina o sertralina) como primera línea, continuando el ISRS por 12 meses para evitar recurrencia; son los medicamentos con mayor efectividad en el manejo de los síntomas del TEPT.

Ante síntomas coexistentes en el TEPT: si hay síntomas psicóticos, agregar un antipsicótico atípico; si hay síntomas ansiosos, agregar benzodiacepinas; si hay pesadillas, agregar topiramato.

Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia mundial del 12%, presentándose en mayor medida entre los 25 y 45 años, más frecuente en mujeres. En pacientes mayores de 40 años descartar causa secundaria.

Factores de riesgo psicosociales para trastornos de ansiedad: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y preocupaciones excesivas.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es efectiva para disminuir la sintomatología de ansiedad, preocupación y depresión; se realiza en sesiones semanales de 1-2 horas, en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio del diagnóstico del trastorno.

Ansiedad generalizada: agudo, benzodiacepinas (alprazolam o lorazepam); a largo plazo, ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram) como primera elección. Agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de pánico: primera línea con ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina o citalopram); en crisis de pánico considerar benzodiacepinas. Fobias sociales: ISRS (paroxetina, sertralina, escitalopram) y propranolol antes de la exposición. Fobias específicas: primera línea terapia de exposición; no se recomienda tratamiento farmacológico.

Riesgo de TCA de 1.6% (2% en mujeres, 1.2% en hombres). Incidencia de 8.3 casos de anorexia y 11.5-13 de bulimia por cada 100,000; prevalencia de 0.6% para anorexia y 1% para bulimia.

Criterios de hospitalización urgente en TCA (último recurso): arritmia grave o trastorno de la conducción, pérdida >50% del peso en los últimos 6 meses, pancreatitis o alteraciones hepáticas/renales severas, deshidratación con potasio <3 mEq/L o sodio <130 o >145, alteraciones de conciencia/convulsiones/síncopes, y sangrado digestivo o dilatación gástrica aguda.

Clínica de anorexia nerviosa: IMC ≤17.5 kg/m² o <85% del peso considerado normal para sexo, edad y talla; se acompaña de amenorrea, intolerancia al frío, estreñimiento e irritabilidad, con conductas alimentarias restrictivas (conteo calórico/porciones) y métodos de purga.

Tratamiento de la anorexia nerviosa: rehabilitación nutricional individualizada con objetivo de restaurar el peso, puede realizarse en clínicas ambulatorias intensivas, hospitales o en casa, sin dejar de lado las secuelas psicológicas como depresión, ansiedad y deterioro cognitivo.

Complicaciones de la anorexia nerviosa: síndrome o edema de realimentación y estreñimiento; las secuelas revierten al normalizar el peso excepto las óseas. La mortalidad es de alrededor del 25%, relacionada con suicidio; 75% de los pacientes ambulatorios logra remisión en 5 años.

La bulimia nerviosa se presenta con mayor frecuencia en mujeres adolescentes. La prevalencia en población mexicana de entre 18 y 65 años es de 1.8% en mujeres y 0.8% en hombres.

Atracón: ingesta excesiva de alimentos en un corto periodo (menos de 2 horas), superando lo habitual con pérdida de control; suele ocurrir en secreto y no debe confundirse con el 'picoteo' diurno.

Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa por el SCID (DSM-V): A) atracones recurrentes con ingesta voraz en menos de 2 horas y sensación de pérdida de control; B) conductas compensatorias inapropiadas (vómito autoinducido, laxantes, enemas, ayuno); C) atracones y conductas compensatorias al menos 2 veces por semana durante 3 meses; D) autoevaluación influida excesivamente por el peso y silueta corporales; E) la alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.

Hallazgos clínicos de bulimia nerviosa: alopecia, taquicardia, hipotensión, xerosis, edema y signo de Russell (callos en el dorso de la mano por autoinducción del vómito), asociados a atracones y abuso de sustancias.

El tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa es con ISRS (fluoxetina); el objetivo es lograr la remisión de la conducta, es decir, la abstinencia o su reducción (≥50 a 75%) en la frecuencia de atracones y purgas.

Factores de riesgo de insomnio: sexo femenino, edad avanzada, bajo nivel socioeconómico, enfermedades médicas, padecimientos mentales (depresión), personas divorciadas y afroamericanos.

Tratamiento del insomnio: la terapia cognitivo-conductual (TCC-i) es de elección para el insomnio crónico primario, e incluye psicoeducación, higiene del sueño y técnicas de relajación. Según el momento de aparición, si es al inicio del sueño se indican benzodiacepinas de acción corta (midazolam); si es de mantenimiento, benzodiacepinas de vida media (lorazepam). En insomnio de corta duración identificar la causa y considerar difenhidramina; en insomnio crónico, triazolam o zolpidem, evitando benzodiacepinas de acción prolongada.