Cirugía generallo que ya preguntaron

El apéndice puede adoptar distintas posiciones que modifican las manifestaciones clínicas: retrocecal (65-70%), pélvica (20-30%), subcecal, preileal y postileal. Se irriga por la arteria apendicular, rama de la ileocólica, de la mesentérica superior.

Distribución de posiciones del apéndice: retrocecal 65%, pélvica 25%, subcecal 2%, preileal 2%, postileal 1%.

En México, 1 de cada 20 personas tendrá apendicitis; es rara en edades extremas pero con más complicaciones, y en formas perforadas predominan E. coli y Bacteroides fragilis. Se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes con dolor abdominal valorados en urgencias corresponden en realidad a una infección de vías urinarias.

Los datos clínicos de alto valor predictivo positivo para apendicitis son dolor en cuadrante inferior derecho (CID), signos de irritación peritoneal y migración del dolor. Los adultos mayores presentan dolor abdominal de larga evolución, y los pacientes pediátricos por lo general debutan con diarrea aguda.

Escala de Alvarado (MANTRELS): síntomas - migración del dolor (1), anorexia (1), náuseas o vómito (1); signos - dolor en FID/toque (2), rebote/Blumberg (1), elevación de temperatura >37.3°C (1); laboratorio - leucocitosis >10,000/mm³ (2), desviación (shift) >75% de neutrófilos (1).

El diagnóstico de apendicitis es clínico y puede apoyarse en estudios de gabinete; existen múltiples escalas diagnósticas como Alvarado, AIR, RIPASA y la Escala de Apendicitis Pediátrica.

Interpretación de la escala de Alvarado: 0-4 puntos = negativo a apendicitis aguda; 5-6 puntos = observación activa; 7-8 puntos = probable apendicitis; 9-10 puntos = apendicitis aguda.

Diagnóstico diferencial de apendicitis por edad: en pediátricos - gastroenteritis, púrpura de Schönlein-Henoch, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal. En adultos - cistitis, parasitosis, embarazo ectópico, EPI/endometriosis, enfermedad de Crohn. En adultos mayores - diverticulitis, gastroenteritis, colecistitis aguda, isquemia intestinal, obstrucción intestinal.

El ultrasonido abdominal es de elección en pacientes pediátricos y es el estudio inicial en pacientes embarazadas.

La profilaxis antibiótica preoperatoria es efectiva y reduce complicaciones postoperatorias. Esquema de elección: cefazolina 1-2 g IV más metronidazol 500 mg IV; en alergia a penicilina, clindamicina más aminoglucósido.

La apendicectomía laparoscópica es de elección por menor riesgo de infección, menor riesgo de íleo, menos dolor y menor estancia hospitalaria; en el embarazo también es el abordaje preferido, sin importar la edad gestacional.

La perforación se caracteriza por dolor intenso y fiebre >38°C, pudiendo llevar a peritonitis difusa; la complicación más frecuente es la infección de la herida quirúrgica, especialmente si hubo perforación. El absceso apendicular se forma cuando la perforación es contenida por adherencias del epiplón junto con un fecalito; su tratamiento es con antibióticos, y en abscesos >3-4 cm o sin respuesta se realiza drenaje guiado por imagen.

Se acepta que 5 a 10% de las apendicectomías sean blancas para evitar complicaciones por retraso diagnóstico. En lactantes, el epiplón corto favorece peritonitis grave. Para dolor leve a intenso se recomiendan AINEs; el paracetamol IV es primera elección.

Es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente en el embarazo (aproximadamente 1/1500 gestaciones), menos común que en no embarazadas, y más frecuente durante el segundo trimestre.

Inicialmente, en embarazadas con hallazgos clásicos como dolor abdominal, realizar USG como primer estudio diagnóstico. La resonancia magnética (sin gadolinio) es preferible a la tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico; si no se cuenta con RM o existe contraindicación (ej. marcapasos), considerar TAC.

La pérdida fetal, independiente del trimestre de gestación, se presenta en 3-5% de las pacientes con apendicitis no perforada y puede elevarse hasta 20% cuando hay perforación.

Contraindicaciones de CVC: presencia de infección o lesiones en el sitio de punción, lesión o trombosis en las venas de acceso, y coagulopatía grave (INR >1.5 o plaquetas <50,000/µL).

Consideraciones antes de insertar un CVC: evitar colocación innecesaria, seleccionar el sitio (yugular interna, subclavia o femoral), evaluar diariamente la necesidad y retirar tan pronto sea posible, y utilizar ultrasonido guiado (especialmente recomendado para la vena yugular interna).

Lugares de inserción del CVC: vena yugular interna (se prefiere el lado derecho por línea recta a la cava superior; se recomienda US al pie de cama); vena subclavia (mayor riesgo de neumotórax que la yugular, requiere clínico experimentado, la guía con ultrasonido es poco útil); vena femoral (la menos recomendada por mayor riesgo de infección, útil como acceso de emergencia, sin riesgo de punción pulmonar o neumotórax).

Factores de riesgo para infecciones relacionadas a líneas vasculares: sitio y técnica de inserción, falta de uso de método de barrera máxima, tiempo de estancia y tipo de curación del catéter, manipulación por personal poco calificado, instalación clínicamente injustificada, condiciones patológicas subyacentes, uso de llave de paso de tres vías por más de 72 horas, e infusión prolongada de nutrición parenteral total.

Complicaciones asociadas a la inserción de un CVC: neumotórax, embolia de aire, embolia del cable guía, punción arterial (carótida), taponamiento cardíaco, colocación en sitio incorrecto, y hemorragia/hematoma en el sitio de inserción.

Tratamiento de complicaciones del CVC: infección en sitio de inserción - vigilancia, cuidado local y valorar retiro; bacteriemia/fungemia - no basta con cambio de apósitos, se requiere manejo adecuado de líneas vasculares, antibiótico sistémico y valorar retiro; flebitis - cambio de apósitos/equipo, cambio de venoclisis y valorar retiro.

La colangitis aguda resulta de la obstrucción de la vía biliar con sobrecrecimiento bacteriano: primero colestasis y luego infección. Otras causas son el síndrome de Mirizzi y de Lemmel.

Tríada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor abdominal. Pentada de Reynolds (forma grave): agrega hipotensión y alteración de la conciencia.

Signo de Murphy; fiebre, dolor abdominal e ictericia (tríada de Charcot). La forma grave agrega hipotensión y alteración de la conciencia (pentada de Reynolds), y puede causar sepsis.

Estudio inicial: USG hepatobiliar; si es normal y persiste la sospecha, TAC. La colangiorresonancia es el estudio de imagen de elección. La CPRE es el estándar de oro diagnóstico-terapéutico. Solicitar BH, electrolitos, TP/INR, hemocultivos y prueba de embarazo.

Iniciar antibiótico empírico en colangitis aguda: leve, cefalosporina de 3ra o 4ta generación más metronidazol; moderada/grave, piperacilina/tazobactam más metronidazol. Iniciar antes de los procedimientos y solicitar cultivo biliar.

El manejo de elección es drenaje biliar endoscópico con CPRE; si es difícil o falla, optar por drenaje percutáneo. De ser necesario, durante la CPRE se realiza esfinterotomía amplia con extracción completa de litos.

La colecistitis aguda resulta principalmente de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar (otras causas menos comunes: infecciones bacterianas como E. coli o Klebsiella spp). En cerca del 10-14% de los casos se presenta sin obstrucción (colecistitis alitiásica) por cirugías, CPRE, traumas, estancia prolongada en UCI, infecciones y quemaduras.

Cursa con cólico biliar (dolor en hipocondrio derecho) que comienza después de la ingesta de colecistocinéticos y se acompaña de respuesta inflamatoria sistémica. Descartar perforación vesicular ante mayor irritación peritoneal, fiebre >39°C y leucocitosis.

El estudio inicial de elección es el ultrasonido abdominal por su alta sensibilidad; la gammagrafía biliar es la alternativa. Solicitar tomografía computarizada si los estudios previos no son concluyentes o hay sospecha de complicaciones.

En el ultrasonido: pared vesicular engrosada >5 mm, signo de Murphy ultrasonográfico, alargamiento vesicular de 8 cm axial por 4 cm de diámetro, lito encarcelado (en la litiásica) e imagen de "doble riel". En la gammagrafía biliar: exclusión vesicular y signo de RIM (aumento de radioactividad cerca de la fosa vesicular).

Iniciar manejo con líquidos IV y AINE; usar ketorolaco para el cólico biliar, y si está contraindicado o es insuficiente, pueden emplearse opioides como morfina. Elegir el antibiótico según antibiograma, uso previo, función renal/hepática y gravedad.

La colecistectomía laparoscópica es el abordaje de elección por menor mortalidad y complicaciones. Tras la fase aguda se indica cirugía electiva. En caso de colecisto-coledocolitiasis, realizar CPRE con extracción de litos más colecistectomía.

Complicaciones de la colecistitis aguda: enfisematosa, peritonitis biliar, colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular/hepático. Tras colecistectomía: lesión de vía biliar e infección de la herida quirúrgica.

Cálculos primarios: se forman directamente en el colédoco, generalmente por obstrucciones o infecciones crónicas del conducto biliar y suelen contener bilirrubinato cálcico. Cálculos secundarios: se forman en la vesícula y, aunque se realice colecistectomía, pueden permanecer en el conducto biliar hasta 2 años.

Cerca del 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática desarrollan coledocolitiasis, y entre el 4 y 12% de estos casos ocurren en pacientes con antecedente de colecistectomía.

Estudio inicial: ultrasonido de vías biliares, buscando colédoco mayor de 6 mm y litos. De elección: colangiorresonancia o ecoendoscopia. Laboratorios: bilirrubina directa, FA y GGT elevadas; ALT/AST y amilasa/lipasa si hay pancreatitis biliar.

La CPRE es el estándar de oro diagnóstico y terapéutico en coledocolitiasis; permite efectuar esfinterotomía y extracción de litos. Está indicada si el colédoco mide >6 mm, el paciente cursa con pancreatitis, o bilirrubina total >4 mg/dL.

El principal diagnóstico diferencial de la fascitis necrosante es la gangrena de Fournier, fascitis necrosante de genitales y periné masculino.

Clasificación de heridas quirúrgicas: Limpias - no atraviesan tejidos infectados, técnica aséptica adecuada, electivas con cierre primario sin drenaje, no comprometen cavidad oral/genitourinaria/gastrointestinal (ej. circuncisión). Limpias-contaminadas - penetran tubo digestivo, vías respiratorias o genitourinarias bajo condiciones controladas; incluyen tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe sin infección, o cirugías limpias con drenaje mecánico abierto (ej. colecistectomía). Contaminadas - fallos importantes de asepsia, penetración en vísceras huecas con escape de contenido, heridas traumáticas <6 horas de evolución (ej. apendicectomía). Sucias - heridas traumáticas con cuerpos extraños o tejidos desvitalizados >6 horas, tejidos infectados con colecciones purulentas o vísceras perforadas (ej. apendicitis/diverticulitis complicada, absceso intrabdominal, peritonitis).

Hernia estrangulada: presenta compromiso vascular del contenido herniado, considerada emergencia quirúrgica. Es dolorosa, a tensión y de coloración violácea, con fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica.

Hernia hiatal deslizante Tipo I (95% de los casos): desplazamiento de la unión gastroesofágica por arriba del diafragma.

Hernias paraesofágicas (5-10%): Tipo II - herniación del fondo gástrico con unión gastroesofágica fija; Tipo III - herniación del fondo gástrico y de la unión gastroesofágica; Tipo IV - herniación de otros órganos además del estómago.

El manejo es individualizado, mediante cirugía laparoscópica con funduplicatura (elección). En pacientes con únicamente síntomas de ERGE puede ser solo médico, y en asintomáticos, manejo expectante.

Anatomía de la pared abdominal anterior inferior: límites principales del triángulo inguinal - medial: músculo recto abdominal; lateral: vasos epigástricos inferiores; inferior: ligamento inguinal. En esta área se forma la hernia.

Las hernias inguinales representan el 75% de los casos, presentándose más frecuentemente en hombres entre los 30 y 59 años. Las hernias indirectas son las más comunes en ambos sexos, seguidas de las directas y las femorales.

Diagnóstico de hernia inguinal: oclusión intestinal - radiografía simple de abdomen o tele de tórax; duda diagnóstica - USG es el estudio inicial, si persiste realizar RM; estándar de oro - la herniografía es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad, solo se realiza ante duda diagnóstica.

Clasificación de NYHUS de hernia inguinal: I - hernia inguinal indirecta con anillo inguinal normal; II - hernia inguinal indirecta con anillo inguinal interno dilatado; III - defecto en pared posterior (A: directa pequeña, B: indirecta o directa grande, C: hernia femoral); IV - hernias recurrentes (A: directa, B: indirecta, C: femoral, D: mixta).

El tratamiento quirúrgico consiste en restaurar la continuidad músculo-aponeurótica de la capa profunda de la ingle (músculo transverso y fascia transversalis), con fines reconstructivos. Elección: hernioplastia abierta con material protésico (malla); estándar de oro: plastía sin tensión con malla tipo Lichtenstein. Plastía con tensión (sin malla) tipo Shouldice se prefiere en casos con infección de herida, perforación o resección intestinal.

La reparación de la hernia inguinal por técnica Lichtenstein ha demostrado ser el procedimiento con el índice de recurrencia más bajo; deberá ser considerada como estándar de oro.

La hernia femoral representa del 3 al 5% de las hernias de la pared abdominal, siendo más frecuente en el sexo femenino (3:1), debido al trayecto del saco herniario a través del anillo femoral, por debajo del ligamento inguinal.

Estándar de oro: la reparación de McVay corrige los defectos inguinales y del anillo femoral, indicada en hernias femorales cuando está contraindicado el uso de material protésico. En la hernia femoral se sutura una extensión triangular del borde inferior de la malla al ligamento de Cooper hacia la línea media y al ligamento inguinal en sentido lateral.

Las hernias femorales presentan la mayor tasa de estrangulación (15-20%); tanto las hernias femorales como las inguinales sintomáticas tienen alto riesgo de complicaciones, por lo que requieren reparación quirúrgica urgente al diagnóstico.

Aproximadamente el 5% de la población padece hernia abdominal, más frecuente en mujeres y en la edad avanzada. Cerca del 5 al 20% se encarcelan (se estrangulan del 2 al 5%).

En adultos, la hernia umbilical es secundaria a un debilitamiento de la fascia del tejido conectivo en el área umbilical; en los niños es secundaria a un defecto en el cierre del anillo umbilical.

Factores de riesgo de hernia umbilical: obesidad (IMC >35 kg/m²), multiparidad, ascitis, tumores abdominales, EPOC, tos crónica, constipación y estreñimiento, prostatismo y esfuerzos muy intensos.

De elección en niños y adultos: herniorrafía umbilical abierta (sin malla) con técnica de Mayo y material absorbible; defecto >3 cm se recomienda material protésico y mallas. Indicación en niños: reparación quirúrgica en defectos >1.5 cm o si la hernia persiste después de los 2 años de edad; control de dolor postoperatorio: ketorolaco → paracetamol.

Las hernias ventrales posincisionales se presentan en 11% a 23% de las laparotomías. Tienen una recidiva del 54% con reparación sin material protésico, y del 32% cuando sí se utiliza; solo el 4% requiere manejo quirúrgico de urgencia.

Indicaciones de laparoscopía diagnóstica en abdomen agudo: apendicitis aguda (más frecuente), colecistitis aguda, abdomen agudo ginecológico, abdomen agudo de causa desconocida, quiste ovárico roto, embarazo ectópico, salpingitis y absceso tubo-ovárico, endometriosis o torsión tubo-ovárica.

La oclusión afecta al intestino delgado hasta en el 76% de los casos. Las adherencias son la causa más frecuente (65-75%), seguidas de tumores, hernias y otras causas menos comunes.

La edad media de presentación es de 68.5 años. La mortalidad por adherencias es de 3.5 a 6%, y de 7 a 14% en personas de la tercera edad; el 70 a 80% responden al manejo conservador.

El hallazgo más específico en obstrucción intestinal es la tríada de asas dilatadas (>3 cm de diámetro), niveles hidroaéreos en la radiografía con paciente de pie, y escasez de aire en el colon. El estudio estándar de oro es la tomografía contrastada, que detecta el sitio de obstrucción y tiene mayor sensibilidad; en las hernias el estándar de oro es la herniografía.

La bilis está compuesta principalmente por ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina; los ácidos biliares se sintetizan en el hígado y se liberan con los alimentos para absorber grasas. El adulto produce 500 a 1,000 mL/día.

Aproximadamente el 10 a 20% de los adultos viven con colelitiasis; el riesgo aumenta con la edad (>40 años); es común en mujeres (2:1), personas adultas mayores e hispanos. La colecistitis aguda ocurre en 5 a 20% de los casos con litos.

Los litos biliares se dividen en 3 tipos: 1) colesterol, 2) mixtos (colesterol y carbonato cálcico) y 3) pigmentarios (negros o marrones). Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae están asociados a la formación de litiasis biliar, en especial cálculos marrones.

El USG abdominal es el estudio principal; 80% de colelitiasis son asintomáticas. La radiografía muestra litos calcificados. PFH normales en cólico/colecistitis, aumento de bilirrubina directa en coledocolitiasis. Cultivo ante fiebre o infección.

El ácido ursodesoxicólico y quenodesoxicólico disuelven litos de colesterol no calcificados <5 mm; se administran por 1 a 2 años. Se indican en alto riesgo quirúrgico o rechazo al mismo.

La colecistectomía se indica en pacientes sintomáticos y, en casos seleccionados, en asintomáticos. La litotricia extracorpórea está indicada ante litos ≤20 mm con vesícula funcionante.

El cólico biliar se debe principalmente a la impactación transitoria de un cálculo en el conducto cístico o colédoco, que impide el vaciamiento o drenaje biliar adecuado, y suele durar menos de 6 horas. Los colecistocinéticos son alimentos que inducen liberación de colecistoquinina, la cual estimula la contracción vesicular; incluyen alimentos ricos en grasas, huevo y lácteos enteros.

El diagnóstico de cólico biliar se sustenta en la clínica más la confirmación de colelitiasis. El ultrasonido abdominal es la prueba inicial de elección (sensibilidad ~98%). Si la clínica y el USG no son concluyentes, solicitar gammagrafía biliar.

El manejo es sintomático con antieméticos (metoclopramida) y analgésicos. Los AINE son de primera elección, además son los más eficaces y ayudan a prevenir colecistitis aguda.

En el cólico biliar deben faltar datos de respuesta inflamatoria sistémica. Si el dolor persiste más de 24 horas sospechar colecistitis aguda; el diclofenaco 75 mg IM ayuda a prevenirla.